עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון | תביעה נגד ביטוח לאומי

נפגעתם בעבודה וזקוקים לעורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון להגשת תביעה נגד ביטוח לאומי? הפגיעה בעבודה טרם הוכרה או שאתם נמצאים לפני ועדה רפואית בביטוח הלאומי? משרד שחר, חן – עורכי דין ומגשרים בחיפה מייצג נפגעי עבודה מקריית שמונה ועד חדרה, ומנהריה ועד רמת הגולן. בנוסף, אנו מייצגים את הלקוחות שלנו משלב ההכרה בתאונת עבודה, דרך ועדות רפואיות, ועדות עררים והליכים בבית הדין לעבודה.

וכמובן, כאשר קיימים מסלולי פיצוי נוספים, אנחנו בוחנים גם אותם ואת הקשר ביניהם.

אנחנו מבררים את נסיבות הפגיעה ואת הנזק, מרכזים את התיעוד ומאתרים ראיות חסרות. כך נוכל להציג את הקשר לעבודה ואת המגבלות שנותרו, ולבחור את ההליך המתאים לשלב שבו אתם נמצאים.

בפנייה הראשונה ספרו בקצרה מה אירע ובאיזה שלב נמצאת התביעה נגד הביטוח הלאומי. אם קיבלתם הכרה בתאונת עבודה או זימון לוועדה רפואית בביטוח הלאומי, ציינו גם את זה. המידע יעזור למקד את הבירור בהליך הרלוונטי ובמועדים שיש לעמוד בהם.

כדאי להכין החלטה שהתקבלה ומסמכים רפואיים מרכזיים, אם ישנם. אפשר לפנות גם לפני שאספתם את כל החומר.

הידעתם? יש לנו למעלה מ- 120 דירוגי 5 כוכבים בעמוד העסקי בגוגל – הקליקו         

נפגעתם בתאונת עבודה? אל תתמודדו לבד עם המערכת

.

מה נחשב לפגיעה בעבודה?

יש שלושה מסלולים מרכזיים להכרה בפגיעה שנגרמה עקב העבודה: תאונת עבודה, מחלת מקצוע ופגיעה על דרך המיקרוטראומה.

לכל מסלול תנאים משפטיים ועובדתיים שונים, לצורך הכרה בפגיעה בעבודה. גם הדרך שבה יש להוכיח את הקשר בין העבודה לבין הנזק משתנה ממסלול למסלול.

לכן אבחנה רפואית לבדה אינה מספיקה. תחילה צריך להבין איזה מסלול מתאים לנסיבות הפגיעה. לאחר מכן צריך לבסס את העובדות ואת הקשר הסיבתי בין העבודה לבין הנזק הרפואי.

שאלת הקשר הסיבתי כוללת היבטים משפטיים ורפואיים. המשפט והרפואה אינם בוחנים תמיד את הסיבתיות באותה דרך. הרופא בוחן את המנגנון הרפואי ואת תרומת הגורמים השונים. המשפט בוחן אם העבודה תרמה לפגיעה במידה שמספיקה לצורך ההכרה לפי הדין.

מבחני הקשר הסיבתי אינם זהים בתאונת עבודה, במיקרוטראומה ובמחלת מקצוע. לכן יש חשיבות לכך שעורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון יבחן כל תביעה לפי המסלול שמתאים לה.

1. תאונת עבודה

תאונת עבודה היא, ככלל, תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודתו (כלומר בזמן עבודתו) ועקב עבודתו.

יש מקרים חריגים שבהם גם תאונות שנגרמו לאחר שעות העבודה עשויות להיחשב לתאונות עבודה, אף שהתאונה לא אירעה תוך כדי העבודה.

גם תאונה בדרך לעבודה, או בחזרה ממנה, עשויה להיחשב תאונת עבודה. הדבר תלוי בנסיבות ובחריגים שחלים על המקרה.

כאשר הקשר לעבודה אינו ברור מאליו, העובדות והתיעוד מקבלים חשיבות מיוחדת. אנחנו בוחנים היכן אירעה התאונה, מה עשה העובד ומי היה נוכח. אנחנו מאתרים גם מסמכים, צילומים, עדים ותיעוד רפואי שיכולים לתמוך בגרסה.

קשר סיבתי בתאונת עבודה

בתאונת עבודה שאלת הקשר הסיבתי כוללת בדרך כלל שתי שאלות שונות.

השאלה הראשונה היא אם קיים קשר בין העבודה לבין האירוע התאונתי (כלומר, האם יש קשר בין העבודה לבין התאונה). השאלה השנייה היא אם קיים קשר בין אותו אירוע תאונתי לבין הפגיעה הגופנית שלגביה מבקשים הכרה (כלומר, האם יש קשר בין התאונה לבין הנזק).

סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי קובע חזקת סיבתיות לעובד שכיר. כאשר תאונה אירעה תוך כדי העבודה, החוק רואה אותה גם כתאונה שאירעה עקב העבודה, אלא אם הוכח אחרת.

כאשר התאונה אינה תוצאה של גורם חיצוני שנראה לעין (כמו התקף לב), החוק מוסיף מבחן חשוב: אם השפעת העבודה על אירוע התאונה הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים, לא יראו באירוע תאונת עבודה.

גם כאשר קיימים כמה גורמים אפשריים לפגיעה הגופנית, צריך להבחין בין שתי שאלות. תחילה בוחנים אם התאונה יכולה מבחינה רפואית לגרום לפגיעה או להחמיר אותה.

אם קיים קשר סיבתי שכזה, עוברים לשאלת היחס בין התאונה לבין הגורמים האחרים. כלומר, האם השפעת העבודה על אירוע התאונה הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים.

במילים אחרות, עצם קיומם של גיל, מחלה קודמת או גורמי סיכון אינו שולל בהכרח הכרה בתאונת עבודה. השאלה היא אם השפעת התאונה הייתה פחותה הרבה מהשפעת אותם גורמים.

ההבחנה הזאת חשובה במיוחד במקרים שבהם הרפואה מצביעה על כמה גורמים אפשריים לנזק הרפואי. המשפט אינו דורש בהכרח שהעבודה תהיה הסיבה היחידה לפגיעה.

מקרי בוחן: קשר סיבתי בין העבודה לבין התאונה

יש גם אירועים שאינם נראים במבט ראשון כמו תאונת עבודה "קלאסית". במקרים כאלה צריך לבחון את הזיקה לעבודה.

באתר המשרד אפשר לקרוא, בין היתר, על אירועי אלימות בזמן העבודה. וכן על הצלחות המשרד בתביעה נגד ביטוח לאומי במקרה של ירי במהלך העבודה, או על הכרה באירועי אלימות בדרך לעבודה כתאונת עבודה.

כל אחד מהמקרים המפורטים מעלה, מראה את החשיבות העצומה של שליטה בהלכות הקשר הסיבתי שבין העבודה לבין התאונה.

אפשר לקרוא גם על תקיפה מינית בדרך לעבודה או ממנה, הטרדה מינית בעבודה ועל תאונה ביום כיף או בהשתלמות.

גם התקף לב בעקבות העבודה עשוי לעורר שאלות מורכבות של הכרה וקשר סיבתי.

כל אלה עוסקים בקשר הסיבתי שבין העבודה לבין התאונה.

מקרה בוחן: הגשת תביעה נגד ביטוח לאומי, להכרה ביתר לחץ דם בעקבות תאונת עבודה

כעת נדגים את הצלחת המשרד בהוכחת קשר סיבתי בין התאונה לבין הנזק.

באחד התיקים שטיפל המשרד, עובד מדינה בכיר מחיפה נפגע בתאונת עבודה. לאחר התאונה הוא סבל, בין היתר, מפוסט־טראומה, פיברומיאלגיה ויתר לחץ דם.

הגשנו תביעה לביטוח הלאומי להכרה בתאונת עבודה, והלקוח קיבל הכרה רק בחלק מהנזקים.

ביטוח לאומי דחה את הקשר בין התאונה לבין יתר לחץ הדם.

המחלוקת התמקדה בשאלת הקשר הסיבתי שבין התאונה לבין יתר לחץ הדם. אנחנו רצינו להוכיח לא רק שהלקוח פיתח יתר לחץ דם לאחר התאונה, אלא גם שהתאונה תרמה מבחינה רפואית להופעתו או להחמרתו.

פנינו לבית הדין לעבודה בחיפה והצגנו חוות דעת רפואית שתומכת בקשר הסיבתי בין תאונת העבודה לבין יתר לחץ הדם.

בסופו של ההליך הצלחנו להוכיח שהשפעתה של התאונה על העלייה בלחץ הדם הייתה משמעותית. כלומר, שהשפעת התאונה לא הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים. כך, התקבלה הטענה לקשר סיבתי, ויתר לחץ הדם נכלל במסגרת הפגיעה שהוכרה.

המקרה ממחיש כיצד מחלוקת רפואית עלולה להפוך לשאלה משפטית מרכזית. במצב כזה חשוב לזהות את המבחן הנכון, לבסס אותו רפואית ולהציג לבית הדין את התמונה המלאה.

2. מיקרוטראומה

סוג הפגיעה השני בעבודה הוא מיקרוטראומה, שעשויה להתאים לפגיעה מצטברת שנגרמה מפעולות חוזרות ונשנות במהלך העבודה.

הרעיון הוא שפגיעות זעירות מצטברות לאורך זמן ועלולות ליצור ליקוי ממשי. מכאן גם השם: "מיקרו" — קטן, "טראומה" — פגיעה.

בשלב הראשון צריך לבסס תשתית עובדתית מתאימה. בין היתר בוחנים אם מתקיימים ארבעה תנאים מצטברים:

*פעולות חוזרות ונשנות, שמתבצעות שוב ושוב;

*שהפעולות דומות במהות שלהן, גם אם הן לא תמיד זהות;

*שהן פועלות על אזור מוגדר בגוף;

*שהפעולות האלה מבוצעות בתדירות ובמשך זמן משמעותיים לאורך העבודה.

*שימו לב: הרבה סבורים שעבודה "קשה" עשויה להקים תשתית למיקרוטראומה. אבל כמו שרשום מעלה, "עבודה קשה" אינה אחד התנאים להכרה במיקרוטראומה. הפסיקה קובעת ש"אין בכוחה של עבודה פיסית וקשה להפוך למיקרוטראומה".

לכן תיאור כללי כמו "עבודה פיזית קשה במשך שנים" אינו מחליף פירוט של הפעולות החוזרות.

קשר סיבתי במיקרוטראומה

הוכחת הפעולות החוזרות והנשנות היא רק השלב הראשון. לאחר מכן צריך להוכיח קשר סיבתי רפואי בין אותן פעולות לבין הליקוי.

לשם כך, תחילה בוחנים אם תנאי העבודה השפיעו על היווצרות הליקוי בסבירות שעולה על 50%. 

אם קיים קשר כזה, עוברים לשאלה נוספת: מה הייתה מידת ההשפעה של העבודה ביחס לגורמים אחרים.

לפי הפסיקה, השפעה של כ־20% ומעלה עשויה להיחשב השפעה משמעותית. לכן לא מספיק להראות שהעבודה הייתה קשה. צריך לחבר בין הפעולות, התדירות שלהן, משך העבודה והליקוי הרפואי.

מקרה בוחן: הגשת תביעה לביטוח הלאומי, והכרה בפגיעה בשתי הברכיים של רצף

באחד התיקים שטיפל המשרד ייצגנו עובד שעבד כרצף במשך כ־30 שנה, באזור הגליל המערבי.

הגשנו עבורו תביעה לביטוח הלאומי, להכרה במיקרוטראומה כפגיעה בעבודה.

הביטוח הלאומי לא הכיר בפגיעה רק משום שהעבודה הייתה פיזית וקשה. היה צריך להראות שהתביעה מתאימה למסלול של מיקרוטראומה.

ביססנו את התביעה על אופי עבודתו כרצף ועל הפעולות החוזרות שמאפיינות עבודה זו לאורך שנים. התמקדנו בקשר בין העבודה המצטברת לבין הפגיעה בשתי הברכיים.

בסופו של דבר, המוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעה בשתי הברכיים כפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה.

המקרה ממחיש את ההבדל בין "עבודה קשה" לבין תשתית של מיקרוטראומה. ההכרה נשענת על אופי הפעולות, החזרתיות שלהן והקשר הרפואי לליקוי.

לקריאה נוספת אודות עורך דין מיקרוטראומה – הקליקו על הקישור.

3. מחלת מקצוע

מחלת מקצוע היא מחלה שהדין כולל ברשימת מחלות המקצוע ושמתקיימים לגביה התנאים שנקבעו בתקנות.

לכן עצם העובדה שעובד חלה לאחר חשיפה בעבודה אינה מספיקה להכרה.

תחילה צריך לבדוק אם המחלה מופיעה ברשימה הרלוונטית. אחר כך צריך לבדוק אם סוג העבודה או החשיפה מתאימים לתנאים שנקבעו לגביה.

קשר סיבתי במחלת מקצוע

גם כאשר המחלה מופיעה ברשימת מחלות המקצוע, צריך להוכיח את הקשר בינה לבין העבודה.

לכן בוחנים את סוג החשיפה, את משכה ואת תנאי העבודה. משווים גם בין התיעוד הרפואי מתקופות שונות.

מצב רפואי קודם אינו שולל בהכרח הכרה. לעיתים העבודה גורמת למחלה חדשה. במקרים אחרים היא מחמירה מצב שכבר היה קיים.

המטרה היא לחבר בין המחלה, תנאי העבודה והחשיפה בפועל.

מקרה בוחן: הגשת תביעה לביטוח הלאומי בעקבות חשיפה לגרפיט ואסתמה על רקע מחלה קודמת

אחד התיקים שטיפל בהם המשרד עסק בעובד מקריית אתא שנחשף לגרפיט במסגרת עבודתו באחד מהמפעלים הביטחוניים בצפון. בתקופת החשיפה חלה החמרה במצב הנשימתי שלו.

אמנם לעובד היה רקע קודם של אסתמה. לכן השווינו בין מצבו לפני תקופת החשיפה לבין מצבו לאחריה.

אספנו מסמכים רפואיים מתקופות שונות ובחנו את תפקודי הריאות. במקביל ביררנו את אופי החשיפה לגרפיט ואת משכה.

הגשנו תביעה לביטוח הלאומי ובסופו של ההליך הכיר הביטוח הלאומי באסתמה כמחלת מקצוע.

המקרה ממחיש כיצד השוואה בין המצב שלפני החשיפה לבין המצב שאחריה יכולה לסייע בבירור הקשר הסיבתי כאשר קיימת מחלה קודמת.

לקריאה נוספת אודות עורך דין מחלת מקצוע – הקליקו על הקישור.

מצב קודם וגורמי סיכון – מתי הביטוח הלאומי יכול להפחית מהנכות?

גם לאחר שהביטוח הלאומי מכיר בפגיעה בעבודה, לא תמיד מסתיימת שאלת הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנזק. לעיתים צריך לקבוע גם איזה חלק מהנכות נובע מהפגיעה בעבודה והאם מותר להפחית חלק מהנכות בגלל מצב רפואי קודם או גורמים אחרים.

כאן חשוב להבחין בין שני מצבים שונים.

מצב קודם

מצב קודם הוא ליקוי רפואי שהיה קיים לפני הפגיעה בעבודה.

לדוגמה, נניח שעובד התלונן על כאבים ביד לפני תאונת העבודה, ולאחר מכן שבר את אותה יד בעבודה. עצם קיומן של תלונות קודמות עדיין לא אומר שאפשר להפחית אחוזי נכות בגין "מצב קודם".

לפי הלכת מרגוליס, לא מספיק להצביע על אבחנה קודמת, תלונות ישנות או גורם סיכון. כדי להפחית אחוזי נכות, צריך להראות שלפני הפגיעה כבר היה ליקוי ממשי, ושאילו הנפגע היה נבדק אז בוועדה רפואית, ניתן היה לקבוע לו אחוזי נכות בגין אותו ליקוי.

הכלל הזה יכול לחול גם בתאונת עבודה, גם במיקרוטראומה וגם במחלת מקצוע.

גורמי סיכון 

גורם סיכון הוא נתון רפואי או בריאותי שעשוי להשפיע על התפתחות הליקוי או על החמרתו. למשל: גיל, עישון, סוכרת, משקל, נטייה גנטית או גורמים רפואיים אחרים. עצם קיומם אינו הופך אותם ל"מצב קודם". הם נחשבים גורמי סיכון משום שהם עשויים להשפיע על התפתחות הליקוי.

כדי לייחס חלק מהנכות לגורמי סיכון, לא מספיק להראות שהיו גורמי סיכון. צריך להראות שגורמי הסיכון התממשו בפועל לכדי נכות באותו ליקוי, ושאותה נכות הייתה נוצרת גם ללא תנאי העבודה. אם הגורם לא היה מתממש לכדי נכות אלמלא העבודה, אין בסיס לייחס לו חלק מהנכות.

ההבחנה הזאת חשובה במיוחד במיקרוטראומה ובמחלת מקצוע. שם הליקוי עשוי להתפתח לאורך שנים, בזמן שתנאי העבודה וגורמים אחרים פועלים במקביל. לכן אסור להפוך כל גורם סיכון שפעל לאורך התקופה ל"מצב קודם".

במיקרוטראומה, למשל, סדר הבדיקה חשוב: תחילה קובעים את הנכות הנוכחית, אחר כך בודקים אם הייתה נכות קודמת אמיתית, ורק לאחר מכן בוחנים אם גורמי סיכון נוספים התממשו בפועל ומצדיקים ייחוס של חלק מהנכות לגורם שאינו קשור לעבודה.

מקרה בוחן: מצב קודם לעומת גורמי סיכון

לקוח המשרד, דויד שמיר (שם בדוי), מנהל מחסן במפעל טכנולוגי ביוקנעם, שבר את הקרסול במהלך עבודתו ונעדר מעבודתו במשך ארבעה חודשים.

הוועדה הרפואית מדרג ראשון עיינה בתיקו הרפואי ומצאה תלונות קודמות על כאבים בקרסול ושינויים ניווניים בצילומי ה־MRI.

על בסיס הנתונים האלה קבעה הוועדה שיש לייחס את מלוא הנכות למצב קודם.

הגשנו ערר על ההחלטה.

הטענה המרכזית שלנו הייתה פשוטה: עצם קיומן של תלונות קודמות או שינויים ניווניים אינו מספיק כדי לנכות מצב קודם.

לפי הלכת מרגוליס, צריך לבדוק אם עוד לפני תאונת העבודה היה ללקוח ליקוי שהיה מזכה אותו באחוזי נכות אילו נבדק אז בוועדה רפואית.

במקרה הזה לא מצאנו בתיעוד הרפואי ממצא שהוכיח נכות קודמת כזו.

לשמחתנו, ועדת העררים קיבלה את הערר וקבעה שיש לייחס את מלוא הנכות לתאונת העבודה.

כיצד עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון בונה תביעה לביטוח הלאומי?

תביעה לביטוח הלאומי נשענת על עובדות, תיעוד רפואי וראיות שמחברות את העבודה לתאונה, ואת הנזק לתאונה. לכן, אנחנו מתחילים בבניית התשתית ולא בטופס עצמו.

בתאונה נקודתית אנחנו בוחנים את הדיווח למעסיק ואת התיעוד הרפואי הסמוך לאירוע. אנחנו אוספים גם עדויות, תמונות ומסמכים נוספים שיכולים לתמוך בגרסה.

במיקרוטראומה או במחלת מקצוע אנחנו בונים תמונה רחבה יותר. אנחנו מנתחים את אופי העבודה, את הפעולות שבוצעו ואת החשיפה לאורך זמן. עיקר הדגש שלנו הוא על הפעולות החוזרות והנשנות, התדירות והמשך שבו הן מתבצעות.

במחלת מקצוע אנחנו בודקים שתי שאלות מרכזיות: האחת, האם המחלה מופיעה ברשימת מחלות המקצוע. והשנייה, האם תנאי העבודה או החשיפה עומדים בתנאים שנקבעו לצורך ההכרה.

בהתאם לכך אנחנו אוספים ראיות על תנאי העבודה, סוג החשיפה, משכה והיקפה.

במקביל, בכל פגיעה אנחנו מרכזים את התיעוד הרפואי ומאתרים מסמכים שחסרים. רצף רפואי ברור יכול לעזור להסביר כיצד הפגיעה התפתחה ומה השפעתה על התפקוד.

גם למועדים יש משמעות. בחלק מההליכים חלים מועדים להגשת תביעה, ערר או הליך משפטי. לכן אין צורך להמתין עד לסיום כל הטיפול הרפואי כדי לבדוק מה נכון לעשות.

רק אחרי הכנה מדוקדקת אנחנו מגישים את התביעה לביטוח הלאומי.

מקרה בוחן: מדוע נסיבות ההתעלפות היו חשובות להכרה בתאונת עבודה?

באחד התיקים שטיפלנו בהם, מלצרית התעלפה בטיילת בנהריה, נפלה ונחבלה  בראשה.

עצם העובדה שהפגיעה התרחשה במקום העבודה אינה אומרת, בהכרח, שמדובר בתאונת עבודה. היה צריך להבין מדוע המלצרית התעלפה והאם תנאי העבודה תרמו לכך.

וחשוב להדגיש: אם תנאי העבודה לא גרמו לעילפון (לדוגמה, אם מדובר במחלה פנימית), יתכן שהמוסד לביטוח לאומי לא יכיר באירוע כתאונת עבודה. לכן, הייתה חשיבות גדולה להוכיח שתנאי העבודה הם שגרמו לעובדת להתעלף.

כדי להוכיח את תנאי העבודה, אספנו נתונים על מזג האוויר, תיעוד של מקום העבודה ומסמכים רפואיים מהתקופה הסמוכה לאירוע. עברנו גם על התיעוד מבית החולים.

בסופו של יום, המוסד לביטוח לאומי קיבל את הטענה שתנאי העבודה תרמו להתעלפות, והכיר באירוע כתאונת עבודה.

המקרה ממחיש שלעתים לא מספיק להראות היכן התרחשה הפגיעה. חשוב להבין גם מה התרחש לפני האירוע ומה קושר אותו לעבודה.

תיעוד רפואי וחוות דעת: מה בודקים?

תיעוד רפואי הוא ראיה חשובה בתביעת נכות מעבודה. עם זאת, בדרך כלל, אין מסמך אחד שמכריע לבדו את התיק.

אנחנו משווים בין התיעוד הסמוך לפגיעה לבין בדיקות וסיכומי טיפול מאוחרים יותר. ההשוואה מסייעת לנו להסביר כיצד המצב הרפואי התפתח, ולהבחין בין נזק מהפגיעה לבין מצב רפואי קודם.

פער בתיעוד אינו בהכרח סוף התביעה. הוא יכול ליצור קושי ראייתי. לכן צריך להבין מה תועד לפני הפער ומה מופיע אחריו.

חשוב לבדוק גם אם ראיות נוספות מסבירות את הפער בתיעוד הרפואי.

בדיקות כמו MRI, CT או EMG עשויות להיות משמעותיות. עם זאת, צריך לפרש אותן כחלק מהתמונה הרפואית הכוללת.

גם בדיקה תקינה אינה בהכרח סוף הבירור.

הצורך בחוות דעת פרטית משתנה מתיק לתיק. לא בכל מקרה צריך חוות דעת רפואית. לעיתים המסמכים הרפואיים הקיימים מספיקים, ולעיתים, מעקב רפואי אפקטיבי יכול לתת מענה מלא. במקרים נדירים קיימת מחלוקת רפואית ממוקדת שמצדיקה חוות דעת.

אנחנו מגדירים קודם את השאלה הרפואית שדורשת מענה. רק לאחר מכן מחליטים אם יש הצדקה לפנות למומחה לצורך הגשת חוות דעת.

מקרה בוחן: שימוש בחוות דעת במחלוקת על קשר סיבתי

בתיק שטיפל המשרד התעוררה מחלוקת על הקשר בין תאונת עבודה לבין יתר לחץ דם שהתפתח לאחריה.

הביטוח הלאומי דחה את הטענה לקשר סיבתי. במקרה הזה המחלוקת הייתה גם מחלוקת רפואית – האם אירוע טראומתי יכול  לגרום לעלייה בלחץ הדם.

הגשנו חוות דעת רפואית שנועדה לענות על השאלה שבמחלוקת.

לאחר ניהול ההליך גם בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה – המוסד לביטוח לאומי קיבל את הטענה, והכיר ביתר לחץ הדם כנזק שנגרם כתוצאה מתאונת העבודה.

דמי פגיעה – התשלום בתקופת אי־הכושר לאחר הפגיעה

נפגע עבודה שאינו מסוגל לעבוד בעקבות הפגיעה עשוי להיות זכאי לדמי פגיעה. מטרת התשלום היא לפצות על אובדן הכנסה בתקופת אי־הכושר, עוד לפני שלב קביעת הנכות.

מהם התנאים לקבלת דמי פגיעה?

כדי לקבל דמי פגיעה צריכים להתקיים כמה תנאים מרכזיים:

*הפגיעה הוכרה כפגיעה בעבודה;

*הפגיעה מונעת מהנפגע לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת;

*קיימת תעודה רפואית לנפגע עבודה, שבה מצוינים האבחנה ותקופת אי־הכושר;

*הנפגע אינו עובד בפועל בתקופת אי־הכושר;

*תקופת הזכאות נמצאת בתוך מסגרת הזמן של עד 91 ימים ממחרת יום הפגיעה.

דמי הפגיעה משולמים לתקופה מוגבלת בלבד. אין משמעות הדבר שכל נפגע זכאי לתשלום עבור מלוא 91 הימים. התשלום תלוי בתקופת אי־הכושר שהוכרה ובתנאים שחלים על המקרה.

כמה מקבלים?

שיעור דמי הפגיעה היומי מבוסס על 75% מההכנסה החייבת בדמי ביטוח בתקופת הבסיס הרלוונטית (ככלל, התקופה שקדמה לתאונה), לפי כללי החישוב של הביטוח הלאומי ובכפוף לתקרה.

גם חזרה חלקית לעבודה אינה שוללת בהכרח את כל הזכאות. כאשר האישור הרפואי קובע אי־כושר חלקי והנפגע עובד בהיקף מצומצם, ייתכן שתהיה זכאות לדמי פגיעה מופחתים עבור שעות ההיעדרות.

לעובדים שכירים ולעצמאים חלים כללים שונים לגבי תחילת התשלום והימים הראשונים של אי־הכושר. לכן חשוב לבדוק את המסלול המתאים לפי מעמדו של הנפגע.

אם לאחר תקופת אי־הכושר נותרה לנפגע נכות בעקבות הפגיעה בעבודה, הוא יכול להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולהתייצב בפני ועדה רפואית.

דחיית תביעה להכרה בתאונת עבודה – האם עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון יכול לערער?

כאשר הביטוח הלאומי דוחה תביעה להכרה בתאונת עבודה, צריך קודם להבין מה בדיוק הביטוח הלאומי דחה ומדוע.

מניסיוננו כעורכי דין לתאונות עבודה בחיפה והצפון, אנו יודעים שבדרך כלל המחלוקת מתמקדת באחת משלוש שאלות.

הראשונה – האם בכלל אירעה תאונה.

הביטוח הלאומי יכול לחלוק על עצם קיומו של האירוע. למשל, הוא עשוי לטעון שאין תיעוד מספיק, שהגרסה אינה עקבית או שהאירוע אינו עונה להגדרה של תאונת עבודה.

השנייה – האם קיים קשר בין העבודה לבין התאונה.

גם כאשר אין מחלוקת על עצם האירוע, הביטוח הלאומי יכול לטעון שאין לו קשר מספיק לעבודה. השאלה הזו עולה, למשל, בתקיפה, בהתעלפות, באירוע לבבי או באירוע שמעורבים בו גם גורמים אישיים.

השלישית – האם התאונה גרמה לנזק הרפואי.

הביטוח הלאומי יכול להכיר באירוע עצמו, אבל לדחות את הקשר לליקוי מסוים. המחלוקת הזו שכיחה יותר כאשר האבחנה מופיעה מאוחר, כשקיים מצב רפואי קודם, כשיש גורמי סיכון נוספים או כשחלף זמן בין התאונה לבין הופעת הנזק.

לכל סוג של דחייה צריך לבנות מענה אחר.

אם הביטוח הלאומי חולק על עצם האירוע, צריך לחזק את התשתית העובדתית. אם המחלוקת עוסקת בקשר לעבודה, צריך לנתח את נסיבות האירוע. כאשר המחלוקת רפואית, צריך לבחון את התיעוד, את רצף התלונות ואת המנגנון הרפואי. לעיתים יש מקום גם לחוות דעת רפואית.

לכן מבחינתנו, דחייה אינה סוף התיק. היא נקודת מוצא לבדיקה חדשה.

אנחנו קוראים את החלטת הביטוח הלאומי ומזהים את נקודת המחלוקת. לאחר מכן אנחנו בודקים אילו ראיות חסרות וכיצד נכון לנהל את התביעה נגד ביטוח לאומי, בבית הדין האזורי לעבודה.

מקרה בוחן: התקף לב ארבעה ימים לאחר תקיפה בעבודה

באחד התיקים שטיפל המשרד ייצגנו את ראובן הלוי (שם בדוי) מקריית מוצקין, שהותקף במהלך עבודתו.

ארבעה ימים לאחר התקיפה הוא עבר אוטם שריר הלב. הביטוח הלאומי דחה את הקשר בין התקיפה לבין האוטם ולא הכיר בו כתאונת עבודה.

במקרה הזה לא היה די בעצם העובדה שהתקיפה אירעה במהלך העבודה. היה צריך להתמודד עם שאלה נוספת: האם התקיפה תרמה מבחינה רפואית ומשפטית להתקף הלב שהתרחש ארבעה ימים לאחר מכן.

פער הזמנים הקשה על התביעה, אבל הוא לא הכריע אותה.

הגשנו לבית הדין האזורי לעבודה תביעה נגד הביטוח הלאומי, הצגנו את נסיבות התקיפה ואת התשתית הרפואית שנגעה לקשר בינה לבין האוטם.

הדיון לא התמקד רק בשאלה כמה ימים חלפו. הוא התמקד בשאלה מה המשמעות הרפואית של פער הזמנים, והאם האירוע בעבודה יכול היה לתרום להתרחשות אוטם שריר הלב.

בסופו של ההליך הכיר בית הדין באוטם כתאונת עבודה.

המקרה ממחיש למה חשוב לזהות את הסיבה המדויקת לדחייה. לפעמים הביטוח הלאומי חולק על עצם התאונה. לפעמים הוא חולק על הקשר לעבודה. ובמקרים אחרים הוא מקבל את האירוע אך דוחה את הקשר לנזק הרפואי.

כאשר מזהים נכון את נקודת המחלוקת, אפשר לבנות מענה ממוקד: עובדתי, משפטי ורפואי.

הכנה וייצוג בוועדה רפואית על ידי עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון

לאחר שהביטוח הלאומי מכיר בפגיעה, נפגע שסבור שנותרה לו נכות יכול להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.

הוועדה הרפואית בביטוח לאומי בוחנת את הליקויים הרלוונטיים. היא קובעת את דרגת הנכות לפי המצב הרפואי והכללים שחלים עליה.

הכנה מדוקדקת לוועדה הרפואית בביטוח הלאומי, בסיוע של עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון ממשרדנו, ממקדת את הדיון בליקויים הרלוונטיים ובמסמכים שתומכים בהם.

איך הוועדה הרפואית בביטוח לאומי קובעת את אחוזי הנכות?

שימו לב, אחוזי הנכות אינם נקבעים לפי מספר התלונות שהנפגע מציג.

הוועדה הרפואית בוחנת את הליקוי הרפואי ומתאימה אותו לסעיף הליקוי הרלוונטי בתקנות. לכל ליקוי יש מבחנים משלו (שמורכבים מהמסמכים הרפואיים, האנמנזה והבדיקה הקלינית), ולצידם שיעורי נכות שמתאימים לדרגות חומרה שונות.

לכן השאלה אינה כמה תלונות יש, אלא מהו הליקוי, אילו ממצאים תומכים בו, כיצד הוא בא לידי ביטוי, ומה חומרתו לפי המבחנים שקובע סעיף הליקוי.

כפי שציינו, בפועל, הוועדה בוחנת את שלושת הצירים הבאים:

1. המסמכים הרפואיים

המסמכים הרפואיים נותנים לוועדה הרפואית את התשתית האובייקטיבית לבחינת הליקוי.

אלה יכולים להיות סיכומי ביקור, אבחנות, בדיקות הדמיה, בדיקות עזר, תוצאות מעבדה, חוות דעת, סיכומי אשפוז או מסמכים נוספים שרלוונטיים לליקוי.

לא בכל פגיעה אותם מסמכים חשובים באותה מידה. לכן ההכנה לוועדה מתחילה בבדיקה של סעיף הליקוי ושל סוג הממצאים שהוועדה צפויה לבחון.

אנחנו עוברים מראש על התיק ומוודאים שהבדיקות והמסמכים הרפואיים הנחוצים נמצאים בפני הוועדה הרפואית בביטוח לאומי. אם חסר חומר מהותי, אנחנו מזהים זאת לפני הדיון ולא לאחריו.

2. האנמנזה

האנמנזה היא התיאור שהנפגע מוסר על מצבו: התסמינים, המגבלות, הטיפול וההשפעה של הליקוי על התפקוד.

גם כאן לא הכמות קובעת.

המטרה אינה "להוסיף תלונות", אלא להציג את התלונות שבאמת רלוונטיות לליקוי שהוועדה בוחנת ולתאר אותן בצורה מדויקת.

לפני הוועדה אנחנו מכינים את הלקוח להבין אילו תלונות ומגבלות חשוב להציג. אנחנו לא מלמדים אותו מה לומר ולא מייצרים תלונות. אנחנו עוזרים לו להתמקד במה שרלוונטי ולא להשאיר מחוץ לדיון מידע רפואי ותפקודי חשוב.

במהלך הוועדה אנחנו מקפידים שהתלונות המהותיות יישמעו ושישתקפו בפרוטוקול של הוועדה הרפואית.

3. הבדיקה הקלינית

הבדיקה הקלינית היא השלב שבו הרופא בוועדה בודק בפועל את הליקוי ואת המגבלות.

לפי סוג הפגיעה, הבדיקה יכולה לכלול בין היתר טווחי תנועה, כוח, תחושה, יציבות, רגישות, מגבלות תפקודיות או ממצאים רפואיים אחרים.

לפני הוועדה אנחנו בוחנים אילו ממצאים קליניים רלוונטיים לסעיף הליקוי ומה הוועדה צפויה לבדוק.

במהלך הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי אנחנו מוודאים שהבדיקה הקלינית מתייחסת לליקויים ולמגבלות שעליהם מבוססת התביעה.

המטרה אינה "לייצר" ממצא בבדיקה, אלא לוודא שהוועדה בודקת את הנקודות שצריך לבדוק ושלא נשאר ליקוי מהותי מחוץ לבדיקה.

למה ההלימה בין שלושת הצירים חשובה?

הוועדה הרפואית אינה בוחנת כל אחד משלושת הצירים בחלל ריק.

המסמכים, האנמנזה והבדיקה הקלינית צריכים להשתלב לתמונה רפואית אחת.

לדוגמה, מסמך רפואי יכול להצביע על ליקוי, האנמנזה יכולה להסביר כיצד הוא משפיע על הנפגע, והבדיקה הקלינית יכולה להראות כיצד הוא בא לידי ביטוי בפועל.

ככל שהתמונה עקבית וברורה יותר, כך קל יותר לוועדה לבחון את חומרת הליקוי ולהתאים אותו לסעיף הנכות הרלוונטי.

מנגד, פערים משמעותיים בין המסמכים, התיאור והממצאים בבדיקה עלולים לעורר שאלות שצריך לתת להן מענה.

מה תפקידו של עורך דין תאונות עבודה בוועדה רפואית בביטוח הלאומי?

התפקיד של עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון, בוועדה של המוסד לביטוח לאומי, בנוי על שלושת הצירים שעליהם מושתתים החלטתה (מסמכים רפואיים, אנמנזה, והבדיקה הקלינית).

*במסמכים הרפואיים: אנחנו בודקים שהחומר הרלוונטי נמצא בפני הוועדה ומפנים למסמכים המהותיים.

*באנמנזה: אנחנו מוודאים שהתלונות והמגבלות הרלוונטיות מקבלות ביטוי ושהן נרשמות באופן שמשקף את מה שהלקוח תיאר.

*בבדיקה הקלינית: אנחנו בוחנים אם הוועדה התייחסה לליקויים שעליהם מבוססת התביעה ואם הבדיקה כללה את הנקודות הרלוונטיות.

לאחר הוועדה הרפואית, אנחנו קוראים את הפרוטוקול ואת נימוקי ההחלטה. אנחנו בודקים אילו ליקויים נבחנו, איזה סעיף ליקוי יושם, אילו ממצאים נרשמו והאם הוועדה הרפואית התייחסה לחומר הרפואי ולטענות שהוצגו.

רק לאחר הבדיקה הזו אפשר לדעת אם ההליך הסתיים או אם יש מקום להגיש ערר.

הכנה נכונה לוועדה רפואית בביטוח הלאומי אינה ניסיון "לספר יותר" או "להתלונן יותר". היא נועדה לוודא שהוועדה מקבלת תמונה רפואית מלאה, מדויקת ועקבית בשלושת הצירים שעליהם נשענת קביעת הנכות: המסמכים, האנמנזה והבדיקה הקלינית.

מקרה בוחן: תביעה נגד ביטוח לאומי בעקבות ליקוי שלא קיבל בתחילה התייחסות

במקרה שטיפל המשרד, לקוח שנפגע ביד פיתח גם תסמונת כאב עם מרכיב נוירולוגי.

במהלך הוועדה ביקשנו מהוועדה לבחון גם את הפגיעה הנוירולוגית.

בתחילה סברה הוועדה שהנושא אינו חלק מהדיון. לאחר שהעלינו את הסוגייה, הוועדה בחנה גם את ההיבט הנוירולוגי וקבעה נכות בגינו.

המקרה ממחיש מדוע חשוב להכיר היטב את התיק לפני הוועדה. ליקוי משמעותי שלא מקבל התייחסות עלול להשפיע על ההחלטה.

למאמר נוסף על ההכנה לוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, ותפקידו של עורך הדין בוועדה – הקליקו על הקישור.

נכות זמנית ונכות לצמיתות – מה מקבלים לפי אחוזי הנכות?

לאחר שהוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות, סוג התשלום תלוי בשני דברים: גובה אחוזי הנכות והאם הנכות נקבעה כזמנית או לצמיתות.

ריכזנו לכם את הכול בטבלה מסכמת:

הביטוח הלאומי מבחין בין נכות זמנית לבין נכות לצמיתות לפי יציבות המצב הרפואי.

אם הוועדה הרפואית סבורה שמצבו של הנפגע עדיין אינו קבוע ועשוי להשתנות, היא יכולה לקבוע נכות זמנית. כל קביעה כזו יכולה להינתן לתקופה של עד שנה, ובתום התקופה המוסד לביטוח לאומי יזמן את הנפגע לוועדה רפואית נוספת, ויבחן את מצבו מחדש. אין משמעות הדבר שנכות זמנית מוגבלת לשנה אחת בסך הכול.

נכות צמיתה בשיעור 9% ועד פחות מ־20% מזכה במענק חד־פעמי. סכום המענק שווה לקצבה חודשית כפול 43. נכות צמיתה בשיעור 20% ומעלה מזכה בקצבה חודשית.

גובה הקצבה תלוי בדרגת הנכות ובבסיס ההכנסה הרלוונטי לחישוב. כאשר דרגת הנכות נמוכה מ־100%, הקצבה מחושבת באופן יחסי לאחוזי הנכות שנקבעו.

חשוב לדעת: חזרה לעבודה אינה שוללת כשלעצמה זכאות לנכות מעבודה. גם הכנסה מעבודה או ממקור אחר אינה מפחיתה את שיעור קצבת הנכות מעבודה. לכן עובד שחזר לעבוד יכול עדיין להגיש תביעה לקביעת הנכות שנותרה בעקבות הפגיעה.

תקנה 18א ותקנה 15

זכויות נוספות  של נפגעי עבודה הן תקנה 18א ותקנה 15, אשר עוסקות במצבים שונים. שימו לב: בשתיהן עשויה להיות משמעות להשפעת הפגיעה בעבודה על יכולת העבודה.

תקנה 18א — תביעה לביטוח הלאומי בגין "נכה נזקק"

תקנה 18א מיועדת לנפגע עבודה שהוועדה הרפואית בביטוח לאומי קבעה לו נכות זמנית, אבל מצבו בפועל אינו מאפשר לו להתפרנס בתקופה הזו.

כדי לקבל הכרה כ"נכה נזקק", צריכים להתקיים שני תנאים מצטברים:

1. אין לנפגע סיכוי סביר ומסוגלות לעבוד בעבודה כלשהי עקב הפגיעה בעבודה.

כלומר, לא מספיק שהנפגע אינו מסוגל לחזור לתפקיד הקודם בלבד. צריך לבחון אם הוא מסוגל לעבוד בעבודה אחרת בתקופה הרלוונטית.

2. אין לנפגע הכנסה מעבודה או מגמלה שמחליפה שכר.

הכנסה כשכיר או כעצמאי עשויה לשלול את הזכאות. כך גם גמלה מחליפת שכר, למשל דמי אבטלה, דמי לידה, שמירת היריון, דמי פגיעה, דמי תאונה, תגמולי מילואים או תגמול טיפול רפואי לנפגע איבה. עצמאי שהעסק שלו עדיין פעיל עשוי להיחשב כבעל הכנסה מהעסק גם אם אינו עובד בו בפועל.

*שימו לב: תשלום עבור ניצול ימי מחלה או ימי חופשה אינו נחשב הכנסה מהתעסקות לצורך תקנה 18א. גם תשלומים חד־פעמיים מסוימים, כמו דמי הבראה, משכורת י"ג או הפרשי שכר בגין תקופות עבר, אינם בהכרח נחשבים הכנסה מהתעסקות.

אם התנאים מתקיימים, ועדת הרשות יכולה להעמיד את דרגת הנכות הזמנית על 100% לתקופה של עד ארבעה חודשים. בתום התקופה צריך להגיש בקשה חדשה אם התנאים עדיין מתקיימים.

בנקודה הזו חשוב להבחין בין 100% נכות זמנית לבין 100% מהשכר. ההכרה כנכה נזקק אינה מבטיחה תשלום בגובה מלוא השכר. הביטוח הלאומי תמיד מחשב את הקצבה לפי כללי נכות מעבודה ובסיס ההכנסה הרלוונטי.

להרחבה אפשר לקרוא את מאמר המשרד על הכרה כנכה נזקק לפי תקנה 18א.

מקרה בוחן: מ־30% נכות זמנית להכרה כנכה נזקק

באחד התיקים שטיפל המשרד, עובד נפגע קשה בקרסול ועבר מספר ניתוחים.

במשך תקופה ממושכת הרופאים אסרו עליו לדרוך על הרגל. הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי קבעה לו נכות זמנית בשיעור 30%.

אלא ששיעור הנכות הרפואית לא שיקף לבדו את יכולתו לעבוד.

לנוכח מצבו התפקודי הגשנו תביעה לביטוח לאומי להכרה כנכה נזקק.

הלקוח הוכר כנכה נזקק וקיבל קצבה לפי דרגת נכות זמנית של 100% במשך תקופות שאושרו בנפרד, ובמצטבר במשך למעלה משנה.

המקרה ממחיש מדוע חשוב לבחון את יכולת העבודה גם כשנקבעה נכות רפואית חלקית. בכל בקשה נדרשת עמידה בתנאי הזכאות לתקופה המבוקשת.

תקנה 15 —  תביעה לביטוח הלאומי להגדלת דרגת נכות יציבה

תקנה 15 עשויה לאפשר הגדלה של דרגת נכות יציבה כאשר הפגיעה משפיעה גם על העבודה ועל ההכנסה.

בין היתר בוחנים האם הנפגע יכול לחזור לעבודתו הקודמת. בוחנים גם אם חלה ירידה קבועה של יותר מ־20% בהכנסה.

אם מתקיימים התנאים, אפשר להגדיל את דרגת הנכות עד מחצית מהנכות שקבעה הוועדה.

הפעלת התקנה אינה אוטומטית.

גם הגדלה "עד מחצית" אינה תוספת של 50 נקודות אחוז. ההגדלה מחושבת ביחס לדרגת הנכות המקורית. כלומר, במקרה שדרגת הנכות המקורית היא 40%, ניתן להעלות את אחוזי הנכות בעד 20% נוספים. כך שבסך הכול דרגת הנכות תעמוד על 60%.

להרחבה אפשר לקרוא את מאמר המשרד על הגדלת דרגת נכות לפי תקנה 15.

מקרה בוחן: תקנה 15 לאחר ניסיון התנקשות בעבודה

באחד התיקים שטיפל המשרד, עובד נפגע בניסיון התנקשות במהלך עבודתו.

לצד הפגיעה הפיזית הוא סבל גם מפגיעה נפשית. הפגיעה הקשתה עליו לחזור לסביבת העבודה, והייתה לו ירידה משמעותית בשכר.

אמנם ועדה רפואית בביטוח הלאומי קבעה ללקוח שלנו 50% נכות. אבל אנחנו לא הסתפקנו באחוזי הנכות הרפואית, והגשנו תביעה לביטוח הלאומי להפעלת תקנה 15.

הוועדה קיבלה את הטענה והגדילה את דרגת הנכות בהתאם לתקנה – ודרגת נכותו נקבעה על 75%.

המקרה ממחיש מדוע בתיק מתאים צריך לבדוק גם כיצד הפגיעה משפיעה בפועל על העבודה ועל ההכנסה.

הגשת ערר באמצעות עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון על החלטת הוועדה הרפואית

מי שאינו מסכים עם החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון יכול להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים.

בהתאם להנחיות המוסד לביטוח לאומי, את הערר יש להגיש בתוך 30 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה על החלטת הוועדה. את נימוקי הערר ניתן להשלים בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההודעה.

על החלטת ועדת העררים אפשר לערער לבית הדין האזורי לעבודה, בשאלה משפטית בלבד, בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה.

איך אנחנו בודקים אם יש מקום להגיש ערר?

כעורכי דין מנוסים לתאונות עבודה, לפני שמגישים ערר, אנחנו לא מסתכלים רק על אחוזי הנכות. אנחנו קוראים את פרוטוקול הוועדה ובודקים איך היא הגיעה לתוצאה.

הבדיקה שלנו מתמקדת בשלושה שלבים:

ראשית, אנחנו בוחנים את הקשר הסיבתי ואת הניכויים.

אנחנו בודקים אם הוועדה הרפואית בביטוח לאומי ייחסה נכון את הליקויים לפגיעה. אנחנו בוחנים גם אם היא ניכתה מצב קודם כדין. בנוסף, אנחנו בודקים אם היא ייחסה חלק מהנכות לגורמי סיכון על בסיס רפואי ומשפטי מתאים.

המטרה היא לזהות מקרים שבהם הוועדה הרפואית הפחיתה אחוזי נכות שלא לצורך.

שנית, אנחנו בודקים את שלושת הצירים שעליהם נשענת קביעת הנכות: המסמכים הרפואיים, האנמנזה והבדיקה הקלינית.

אנחנו בודקים אם הוועדה הרפואית התייחסה למסמכים המהותיים. אנחנו בוחנים אם הפרוטוקול משקף את התלונות והמגבלות שהנפגע הציג. בנוסף, אנחנו בודקים אם הבדיקה הקלינית בחנה את הליקויים ואת הממצאים הרלוונטיים.

שלישית, אנחנו בוחנים את היישום.

גם כאשר הוועדה הרפואית אספה את המידע הרלוונטי, צריך לבדוק אם אחוזי הנכות תואמים אותו.

אנחנו משווים בין המסמכים, האנמנזה והבדיקה הקלינית לבין סעיף הליקוי שהוועדה יישמה. כך אפשר לבדוק אם דרגת הנכות שקבעה הוועדה הרפואית מתאימה לממצאים.

רק לאחר הבדיקה הזו אנחנו מחליטים אם יש הצדקה לערר, אילו קביעות נכון לתקוף ומה מבקשים לשנות.

האם ועדת העררים יכולה להפחית את אחוזי הנכות?

ועדת העררים רשאית לשנות את החלטת הוועדה מדרג ראשון, גם כלפי מעלה וגם כלפי מטה.

שימו לב: כאשר הנפגע עצמו הגיש את הערר, וועדת העררים אינה יכולה להפחית את אחוזי הנכות בלי להתריע בפניו קודם. אם הוועדה שוקלת הפחתה, הנפגע יכול למשוך את הערר. במקרה כזה דרגת הנכות שקבעה הוועדה מדרג ראשון נשארת על כנה.

המצב שונה כאשר הביטוח הלאומי עצמו הגיש ערר. במקרה כזה הנפגע אינו יכול למשוך את ערר הביטוח הלאומי כדי לשמר את ההחלטה הקודמת.

לכן לפני הגשת ערר אנחנו בודקים לא רק אם יש בסיס להגדלת הנכות. אנחנו בוחנים גם אילו חלקים בהחלטה ועדת העררים עשויה לפתוח מחדש.

מקרה בוחן: מה עושים כשקרע מתגלה רק לאחר התאונה?

באחד התיקים שטיפל המשרד, מחסנאי ממעלות (אורי באום – שם בדוי) נחבל בברך והמשיך לעבוד לאחר התאונה.

כחצי שנה לאחר התאונה, אורי התעורר בבוקר עם כאבים עזים. בבירור הרפואי אובחן קרע מלא ברצועה.

פער הזמנים (כחצי שנה מאז החבלה ועד אבחון הקרע) יצר מחלוקת בשאלת הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנזק.

בוועדה הרפואית בביטוח הלאומי נקבעו לו 0% נכות. הבנו שהוועדה מתקשה לראות את הקשר הסיבתי בין החבלה לבין הקרע בברך.

בוועדת העררים הגשנו חוות דעת, באמצעותה הוכחנו שתי נקודות עיקריות: האחת, שסוג הקרע שאובחן אצל אורי עשוי להתגלות גם זמן רב לאחר היווצרותו. השנייה, שבמקרה של אורי לא תועד אירוע תאונתי נוסף שאליו ניתן לייחס את הקרע

לכן, טענו, שלפי מבחני הקשר הסיבתי, יש להכיר במלוא הנזק שנגרם לאורי.

לשמחתנו, הוועדה קיבלה את הערר וקבעה ללקוח נכות לצמיתות.

המקרה ממחיש שאבחון מאוחר אינו מנתק בהכרח את הקשר הסיבתי לתאונה. במקרה הזה, חוות הדעת והספרות הרפואית תמכו באפשרות שהקרע נוצר בעקבות התאונה אך אובחן רק בשלב מאוחר יותר.

ערעור לבית הדין לעבודה באמצעות עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון – האם ניתן לערער על החלטת ועדת העררים?

על החלטת הוועדה הרפואית לעררים אפשר לערער לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה.

הערעור לבית הדין האזורי לעבודה שונה מערר לוועדה רפואית לעררים. בית הדין אינו ועדה רפואית נוספת, והוא לא קובע מחדש את אחוזי הנכות לפי שיקול דעת רפואי.

לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי, בית הדין בוחן שאלות משפטיות בלבד.

מתי אפשר לערער לבית הדין לעבודה?

בית הדין בודק אם ועדת העררים פעלה לפי הדין.

הוועדה הרפואית לעררים היא גוף מעין־שיפוטי. לכן היא חייבת לפעול לפי כללי המשפט המנהלי ועקרונות הצדק הטבעי.

היא צריכה לאפשר למבוטח להשמיע את טענותיו, לעיין בחומר הרלוונטי ולנמק את החלטתה. היא צריכה גם לפעול בהרכב מתאים וליישם את הדין הנכון.

לפני שאנחנו מחליטים אם לערער, אנחנו בודקים אם נפל בהחלטה פגם משפטי שמצדיק התערבות.

אילו טעויות משפטיות יכולות להצדיק ערעור?

ראשית, אנחנו בודקים אם ההליך עצמו התנהל כראוי:

האם ועדת הערר אפשרה למבוטח להציג את טענותיו; האם היא בחנה את המסמכים המהותיים שהיו בפניה; והאם הרכב הוועדה התאים לליקויים שנדונו.

שנית, אנחנו בודקים גם את אופן קבלת ההחלטה:

האם הוועדה התייחסה לטענות ולממצאים הרפואיים הרלוונטיים; האם היא נימקה את החלטתה באופן שמאפשר להבין כיצד הגיעה למסקנה; והאם סעיף הליקוי שבחרה מתאים לממצאים שהיא עצמה קבעה.

לבסוף, אנחנו בוחנים את היישום המשפטי:

האם הוועדה יישמה נכון את הכללים שחלים על קשר סיבתי, מצב קודם וגורמי סיכון.

אלו שאלות משפטיות שבית הדין יכול לבחון בערעור.

גם קשר סיבתי יכול לעורר שאלה משפטית

שאלת הקשר הסיבתי כוללת גם היבטים רפואיים וגם היבטים משפטיים.

לכן לא כל מחלוקת על קשר סיבתי היא "רפואית בלבד".

אם הוועדה השתמשה במבחן משפטי שגוי, התעלמה מהבחנה משפטית רלוונטית או יישמה לא נכון את הדין, יכולה להתעורר שאלה משפטית שמצדיקה ערעור.

האם אפשר להגיש ראיות חדשות לבית הדין?

ככלל, הערעור לבית הדין עוסק בהחלטת ועדת העררים ובחומר שעמד בפניה.

עם זאת, הפסיקה מכירה במקרים חריגים שבהם בית הדין יכול לאפשר הגשת ראיה נוספת. זה עשוי לקרות כאשר עובדה מסוימת יכולה להכריע את ההליך, והיעדר הראיה עלול לפגוע בזכותו של המערער לקבל את יומו בבית הדין.

מה בית הדין יכול לעשות אם יש טעות בוועדת הערר?

בית הדין אינו מחליף את שיקול הדעת הרפואי של וועדת הערר בשיקול דעת רפואי משלו.

אם הוא מוצא פגם משפטי, הוא בדרך כלל מחזיר את העניין לוועדה הרפואית לעררים. בית הדין יכול לתת לוועדה הוראות ברורות כיצד לדון בנושא מחדש.

לכן גם כאן חשוב לדייק בעילת הערעור. לא מספיק לטעון שהוועדה הייתה צריכה לקבוע אחוזי נכות גבוהים יותר. צריך להראות מה היה הפגם המשפטי בהחלטה וכיצד הוא השפיע על הדיון או על התוצאה.

מקרה בוחן: ערעור לבית הדין האזורי על החלטת ועדת העררים

רוני אלימלך (שם בדוי), תושב קריית ביאליק, נפגע בעבודה וסבל מפוסט־טראומה קשה.

במסגרת ההליך הגשנו חוות דעת רפואית פרטית, שקבעה כי מצבו מתאים לנכות בשיעור של 50% נכות.

ועדת העררים קבעה לרוני 20% נכות בלבד.

הבעיה לא הייתה רק שיעור הנכות שנקבע. הוועדה לא נתנה התייחסות מספקת לממצאים המהותיים שעלו מחוות הדעת שהגשנו.

מבחינתנו, זו כבר לא הייתה רק מחלוקת רפואית. זו הייתה שאלה משפטית: האם ועדת העררים בחנה את מלוא החומר שהונח בפניה, והאם היא נימקה את החלטתה באופן שמאפשר להבין מדוע קבעה שיעור נכות שונה מהותית מזה שעלה מחוות הדעת.

ערערנו לבית הדין לעבודה.

בית הדין קיבל את הערעור החזיר את עניינו של רוני לוועדת העררים לצורך דיון מחדש.

לאחר הדיון החוזר קבעה הוועדה לרוני 50% נכות, בהתאם לחוות הדעת שהגשנו.

המקרה ממחיש נקודה חשובה: בית הדין אינו מחליף את שיקול הדעת הרפואי של הוועדה. אבל כאשר הוועדה לא מתייחסת באופן מספק לחומר רפואי מהותי או אינה מנמקת את החלטתה כראוי, עשויה לקום עילה משפטית לערעור.

תביעות נוספות בעקבות פגיעה בעבודה – מיצוי זכויות מקסימלי בעזרת עורך דין תאונות עבודה בחיפה והצפון

פגיעה בעבודה עשויה להקנות זכויות נוספות מעבר לתביעה מול הביטוח הלאומי.

במקרים המתאימים צריך לבדוק אם קיימת גם תביעה בעקבות תאונת דרכים, תביעת נזיקין נגד המעסיק או צד שלישי, תביעה לקרן הפנסיה או זכאות מכוח פוליסת ביטוח פרטית.

חשוב שעורך דין לתאונות עבודה יבדוק את המסלולים יחד. כל מסלול כפוף לכללים אחרים, וגם כללי הקיזוז בין התשלומים אינם זהים.

בנוסף, לעיתים יתכן שמסלול אחד ישפיע על הזכויות במסלול האחר. לכן, חשוב לנהל את כל ההליכים כמקשה אחת.

תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה

תאונת דרכים עשויה להיחשב גם תאונת עבודה. כך למשל כאשר התאונה מתרחשת במהלך העבודה או בדרך לעבודה וממנה, בכפוף לתנאים שקובע הדין.

במצב כזה עשויים להתנהל שני הליכים במקביל: תביעה מול הביטוח הלאומי ותביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

ככלל, כאשר שני ההליכים נובעים מאותה פגיעה, מביאים את תגמולי הביטוח הלאומי בחשבון במסגרת חישוב הפיצויים בתביעת הפלת"ד. לכן אי אפשר פשוט לחבר את הסכומים שמתקבלים בשני המסלולים.

גם לקביעת דרגת הנכות בביטוח הלאומי עשויה להיות משמעות בתביעת תאונת הדרכים, בהתאם למועד הקביעה ולתנאים שקובע הדין. לכן חשוב לנהל את שני ההליכים מתוך ראייה כוללת של התיק.

להרחבה אפשר לקרוא את מאמר המשרד ייצוג של עורך דין תאונות דרכים בחיפה והצפון.

תביעה נגד המעסיק או צד שלישי

כאשר רשלנות של המעסיק או של צד שלישי תרמה לפגיעה, ייתכן שקיימת גם עילת תביעה נזיקית.

בתביעה כזו בוחנים מי אחראי לתאונה ומה הנזק שנגרם. במקביל צריך להביא בחשבון את התשלומים שהנפגע קיבל או צפוי לקבל מהביטוח הלאומי בעקבות אותה פגיעה.

ככלל, תגמולי הביטוח הלאומי הרלוונטיים מנוכים מהפיצויים בתביעת הנזיקין. לכן הפיצוי מהמזיק ותגמולי הביטוח הלאומי אינם פשוט מצטברים.

עם זאת, לא כל תשלום מנוכה באותה דרך. לכן צריך לבחון אילו גמלאות קשורות לפגיעה ומהו מנגנון הניכוי שחל בתביעה הספציפית.

קצבת נכות מקרן הפנסיה

כאשר הפגיעה בעבודה פוגעת גם בכושר העבודה, צריך לבדוק את הזכויות בקרן הפנסיה.

קרן הפנסיה בוחנת את הזכאות לקצבת נכות לפי התקנון שלה. בין היתר היא בוחנת את מידת הפגיעה בכושר העבודה ואת תנאי הכיסוי הפנסיוני.

קביעת דרגת נכות בביטוח הלאומי אינה קובעת אוטומטית את הזכאות לקצבת נכות מקרן הפנסיה. הקרן בוחנת את הזכאות לפי הכללים שחלים עליה.

גם כאן אי אפשר להניח שהתשלומים תמיד מצטברים במלואם. בקרנות פנסיה עשויים לחול מנגנונים של קיזוז או התאמה כאשר הנפגע זכאי גם לתשלום ממקור אחר.

לכן כאשר תאונת עבודה פוגעת בכושר העבודה, חשוב לבדוק במקביל את הזכויות בביטוח הלאומי ואת הזכויות בקרן הפנסיה.

פוליסות ביטוח פרטיות

לנפגע עשויים להיות גם כיסויים ביטוחיים פרטיים או קבוצתיים. למשל, ביטוח אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה או תאונות אישיות.

חברת הביטוח בוחנת את הזכאות לפי תנאי הפוליסה, ההגדרות והחריגים שקבועים בה.

גם כאן קביעת הביטוח הלאומי אינה מחייבת בהכרח את חברת הביטוח.

בניגוד לתביעת נזיקין, אין כלל גורף שלפיו תגמולי הביטוח הלאומי מנוכים תמיד מתגמולי הביטוח הפרטי. צריך לבדוק את הפוליסה עצמה ולראות אם היא כוללת מנגנון קיזוז או תיאום מול תשלומים אחרים.

לכן צריך לבדוק כל פוליסה לפי התנאים שלה, ובמקביל להבין כיצד היא משתלבת עם הזכויות בביטוח הלאומי ובמסלולים האחרים.

נפגעתם בעבודה? חשוב לבנות נכון את התביעה נגד ביטוח לאומי כבר מהשלב הראשון

בתביעה נגד ביטוח לאומי, השאלה אינה רק אם אירעה פגיעה. צריך להוכיח את הקשר לעבודה, ולתעד נכון את הנזק. בנוסף, חשוב לבחור את המסלול המשפטי המתאים ולשמור על הזכויות גם בשלבים שמגיעים לאחר ההכרה.

טעות בשלב אחד עלולה להשפיע על השלבים הבאים. מסמך רפואי שחסר, תיאור חלקי של נסיבות התאונה, ליקוי שלא נכלל בתביעה או החלטה של ועדה שלא נבדקה בזמן – כל אלה יכולים להשפיע על ההכרה, על אחוזי הנכות ועל הגמלה שתקבלו.

אנחנו, כעורכי דין לתאונות עבודה בחיפה והצפון, בוחנים את התיק כמכלול: מה קרה בעבודה, איזה נזק נגרם, מה כבר תועד, מה עדיין חסר ומהו הצעד הנכון מכאן.

במידת הצורך אנחנו בודקים גם זכויות נוספות מול קרן הפנסיה, חברת הביטוח, המעסיק או צד שלישי, ואת הקשר בין המסלולים השונים.

אם נפגעתם בעבודה בחיפה או בצפון, או אם כבר קיבלתם החלטה מהביטוח הלאומי, אפשר לפנות למשרד שחר, חן ולבדוק מה נכון לעשות בשלב שבו אתם נמצאים. כדאי להכין את ההחלטה האחרונה ואת המסמכים הרפואיים המרכזיים, אם ישנם.

אין צורך להמתין עד שכל החומר יהיה בידיכם כדי להתחיל את הבירור.

עדיין נותרו לכם שאלות? השאירו פרטים מטה וקבלו ייעוץ ללא עלות וללא התחייבות.

רוצים לקרוא עלינו עוד? אתם יכולים לטייל כאן באתר, לקרוא את השאלות הנפוצות מטה, או לבקר אותנו בעמוד העסקי בגוגל, בפייסבוק, או באינסטגרם.

.

מקורות רשמיים מרכזיים

פגיעה בעבודה – הגדרה כללית
מהי פגיעה בעבודה? – ביטוח לאומי

דמי פגיעה – שיעור החישוב
שיעור דמי הפגיעה ליום – ביטוח לאומי

הגשת תביעה לנכות מעבודה
הגשת תביעה לנכות מעבודה – ביטוח לאומי

גמלת נכות מעבודה
גמלת נכות מעבודה – ביטוח לאומי

אחוזי נכות – מענק או קצבה
שיעורי קצבת נכות מעבודה – ביטוח לאומי

תקנה 15
תקנה 15 – ביטוח לאומי

תקנה 18א – נכה נזקק
הכרה כנכה נזקק – ביטוח לאומי

ערר על ועדה רפואית בנכות מעבודה
ערר על ועדה רפואית בנכות מעבודה – ביטוח לאומי

הגבלת שכר טרחה
הגבלת שכר טרחה – המוסד לביטוח לאומי

מקורות קריאה – למטיבי לכת

התקף לב בעבודה:
עב"ל (ארצי) 502/09 סידה – המוסד לביטוח לאומי (21.10.2010)

אירוע אלימות בעבודה:
בג"ץ 1262/94 שרה זילברשטיין נ' בית הדין הארצי לעבודה, מח(4) 837 (25.10.1994)

מיקרוטראומה:
עב"ל (ארצי) 313/97 המוסד לביטוח לאומי – אשר יניב (1999)

ניכוי מצב קודם – הלכת מרגוליס:
דב״ע נג/01-46 יצחק מרגוליס נ׳ המוסד לביטוח לאומי, פד״ע כו 364 (1993)